آپنه در واقع نوعی ایست تنفسی کوتاه است. این عارضه هم در نوزدان و هم در کودکان و بزرگسالان ممکن است رخ دهد. به دلایل ساختار ضعیف و حساس بدن نوزادان، آپنه خواب ممکن است عوارض بیشتری برای نوزادان نسبت به بزرگسالان داشته باشد. آپنه‌ای که در نوزادی درمان نشود ممکن است بعدها در سنین بالاتر برای کودکان عواقبی به همراه داشته باشد. در این مقاله تیم پینو بیبی به معرفی این عارضه و علل بروز آپنه خواب در نوزادان می‌پردازد. پس تا انتهای این مقاله با تیم پینو بیبی همراه باشید و نظرات و پیشنهادات خودتان را در خصوص این مقاله و سایر مقالات سایت پینو بیبی با ما در میان بگذارید.
خواب چیست؟
خواب پدیده شگفت انگیزی است که در طی آن بدن انسان بازآفرینی (ریکاوری) می‌شود و بسیاری از اندام‌های پر کار مانند قلب، مغز و دستگاه تنفسی به حالت استراحت در می‌آیند و برای یک روز پر کار آماده می‌شوند. هر فردی الگو خواب خاص خود را دارد و حتی این الگو خواب می‌تواند نشانگر بسیاری از بیماری‌ها و اختلالات در بدن شخص باشد. خواب از همان دوران نوزادی اهمیت دارد و اختلالات مربوط به خواب در دوران نوزادی و طفولیت گاه اثراتی به دازای عمر شخص دارند. نوزادان به طور معمول ۱۵ تا ۱۸ ساعت در طول شبانه روز را در خواب هستند. اما همه نوزادان از این الگو خواب پیروی نمی‌کنند، که این می‌تواند زنگ هشدار برای والدین باشد که اشکالی وجود دارد و به دنبال یافتن مشکل و حل مشکل باشند. زیرا گاه کوچک‌ترین مشکل می‌تواند به یک عارضه جدی ختم شود. برای مثال آپنه نوزادی یا وقفه تنفسی در نوزادان، گاهی به نقص‌های در سیستم عصبی و مغزی و یا مشکلات قلبی مرتبط می‌شود. بهتر است بگوییم آپنه بیشتر به تنفس ارتباط دارد یا خواب. در واقع آپنه، توقف تنفسی است که اغلب در خواب رخ می‌دهد. زیرا توقف تنفس در نوزاد می‌تواند در ساعات بیداری نوزاد نیز اتفاق بیفتد.
آپنه خواب چیست؟
آپنه یا وقفه تنفسی نوزاد، فقدان تنفس در نوزاد برای مدت زمان بیش از ۱۵ ثانیه است که اغلب با برادیکاردی Bradycardia و یا اشباع نشدن Desaturation همراه است. برادیکاردی، به مفهوم کمبود تعداد ضربات قلب نسبت به حالت نرمال است. اشباع نشدن به مفهوم عدم اتصال کافی اکسیژن به هموگلوبین خون است. تعداد تنفس (دم و بازدم) نوزاد در حالت خواب و بیداری ۳۰ تا ۶۰ تنفس در دقیقه است. اگر تنفس نوزاد در اکثر مواقع بیشتر یا کمتر از این تعداد است حتماً باید علت آن بررسی شود.
آپنه یک اتفاق رایج در نوزادان نارس است که اغلب به علل نامشخص (ایدیوپاتیک) رخ می‌دهد. هم نوزادان نارس و هم نوزادان طبیعی ممکن است آپنه مرتبط با بیماری یا دردهای زمینه‌ای را داشته باشند. ۳ نوع آپنه مرکزی، انسدادی و مختلط وجود دارد که علل آن‌ها با یکدیگر متفاوت است. علل بالقوه یا عوامل تشدید کننده آپنه باید شناسایی و در نظر گرفته شود و یا حذف شود. تیم پینو بیبی در ادامه مقاله به بررسی علل و عوامل آپنه خواب نوزادان می‌پردازد.
آشنایی با برخی اصطلاحات برای درک آپنه
آپنه: فقدان تنفس برای مدت بیش از ۱۵ ثانیه است و اغلب با برادیکاردی و یا اشباع نشدن همراه می‌باشد.
نوزاد: موجودی تازه متولد شده است و اصلاح نوزاد به جنین متولد شده تا بیست و هشت روزگی (پس از ترم) اطلاق می‌شود.
تنفس دوره‌ای: سه دوره یا بیشتر بدون تلاش تنفسی که ۳ ثانیه یا بیشتر در یک دوره ۲۰ ثانیه طول می‌کشد. این یک الگوی تنفس طبیعی نوزادان است و تغییراتی در ضربان قلب یا رنگ ندارد.
تشنج: آپنه یک تظاهرات غیرمعمول تشنج نوزادی است.
علل وقوع و بروز آپنه خواب در نوزادان
شایع‌ترین علت آپنه، آپنه نارس است. بروز این آپنه بستگی به سن حاملگی دارد که نوزاد متولد شده است.
- بیش از ۶۰ درصد زمانی که نوزاد در بیست و هشت هفتگی یا کمتر متولد می‌شود.
- ۵۰ درصد زمانی که نوزاد بین هفته‌های سی تا سی و یکم حاملگی متولد می‌شود.
- ۱۴ درصد زمانی که نوزاد بین هفته‌های سی ودوم تا سی و سوم حاملگی متولد می‌شود.
- ۱۰ درصد زمانی که نوزاد در هفته‌های سی و چهارم تا سی و پنجم حاملگی یا بالاتر متولد می‌شود.
انواع آپنه خواب
- آپنه مرکزی: (۴۰ درصد) ناشی از کاهش محرک‌های سیستم عصبی مرکزی به عضلات تنفسی است. هیچ سیگنالی از مغز به دیافراگم کودک نمی‌رود تا ریه‌های او نفس بکشد. به عبارتی هم تلاش تنفسی و هم جریان هوا به طور همزمان متوقف می‌شود (عدم حرکت دیواره قفسه سینه و جریان هوا).
- آپنه انسدادی: (۱۰ درصد) ناشی از بی‌ثباتی و یا فروپاشی حلق نوزاد، خم شدن گردن یا انسداد بینی است و یا زمانی که برخی از عضلات ریه خیلی ضعیف هستند. عدم وجود جریان هوا در حضور تلاش‌های دمی (حرکت دیواره قفسه سینه وجود دارد اما جریان هوا وجود ندارد).
- آپنه مختلط: (۵۰ درصد) علل (اتیولوژی) مختلط دارد یعنی مخلوطی از آپنه مرکزی و انسدادی است. آپنه مرکزی یا قبل از آن با انسداد تلاش تنفسی همراه است.
برخی نکات مهم در خصوص آپنه نوزادی
- دوره‌های کوتاه آپنه معمولاً از نوع مرکزی هستند در حالی که دوره‌های طولانی مدت آپنه، اغلب مختلط (مخلوط) هستند.
- تنفس دوره‌ای ممکن است با آپنه اشتباه گرفته شود. آپنه ممکن است علامتی از فعالیت تشنجی باشد. اما تنفس دوره‌ای Periodic Breathing به این صورت است که برخی از نوزادان می‌توانند تا ۱۰ ثانیه یا چند ثانیه بیشتر در تنفس خود مکث کنند. چند نفس بعدی آن‌ها ممکن است سریع و کم عمق باشد. سپس دوباره به طور پیوسته و طبیعی نفس می‌کشند.
عوامل ریسک آپنه خواب نوزادی
چاقی و افزایش وزن یکی از عوامل رایج در آپنه خواب بزرگسالان است؛ اما در کودکان رایج‌ترین علتی که به آپنه خواب انسدادی منجر می‌شود بزرگ شدن لوزه سوم (آدنوئید‌ها) و لوزه‌ها است. اگر چه چاقی نیز یکی از علل آپنه در کودکان است. سایر عوامل زمینه‌ساز می‌توانند ناهنجاری‌های جمجمه، صورت و اختلالات عصبی – عضلانی باشند. علاوه بر چاقی و افزایش وزن، عوامل دیگری که باعث ریسک آپنه خواب اطفال می‌شود عبارت هستند از:
- سندرم داون
- ناهنجاری در جمجمه یا صورت
- فلج مغزی
- کم‌خونی داسی شکل
- بیماری عصبی – عضلانی
- وزن کم در هنگام تولد
- سابقه آپنه انسدادی خواب در بین خویشاوندان نزدیک
علائم آپنه نوزادی
علائم آپنه نوزادی عبارت هستند از:
- مکث در تنفس (دوره‌های عدم تنفس به مدت ۲۰ ثانیه یا بیشتر)
- ضربان قلب تند
- رنگ آبی دور لب یا بینی
- کاهش شدید ضربان قلب (برادیکاردی)
- خرناس، خروپف، سرفه یا خفگی
- خواب بی‌قرار
- تنفس از دهان
- شب ادراری
- هراس شبانه
علل بروز آپنه خواب نوزادی
عارضه آپنه به طور کلی به چهار دسته تقسیم می‌شوند که در هر کدام از این دسته‌ها علل و عوامل جزئی‌تری را باید بررسی کرد. این چهار دسته عبارت هستند از: مشکلات قلبی یا عروقی، سیستم عصبی نابالغ، خونریزی یا آسیب بافتی در مغز و بیماری تنفسی. علل آپنه نوزادی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- آپنه نارس: شایع‌ترین علت آپنه، تولد زودرس است که به نابالغی مرکز تنفسی در مغز نسبت داده می‌شود. شروع از روز یکم تا هفتم زندگی است. آپنه که بلافاصله پس از تولد شروع می‌شود دلایل دیگری دارند. نوزادان ترم (کامل) یا نزدیک ترم به ندرت ممکن است آپنه نارس را تجربه کنند، اما قبل از انجام این تشخیص در این گروه، باید به دنبال علت پاتولوژیک آپنه بود.
- انسداد راه هوایی: ارزیابی موقعیت سر و گردن تا از تراز خنثی اطمینان حاصل شود.
- قلبی – عروقی: کم خونی، افت فشار خون، فشار خون بالا، مجرای شریانی باز، نارسایی قلبی، هیپوولمی
- سیستم عصبی – مرکزی: خونریزی داخل بطنی، تشنج، آسیب هیپوکسیک، اختلالات عصبی عضلانی، انفارکتوس یا ناهنجاری‌های ساقه مغز، تروما هنگام تولد، ناهنجاری‌های مادرزادی
- داروها: داروهای مادر (در نظر گرفتن سندرم پرهیز نوزادی)، مواد افیونی، پروستین، سطوح بالای فنوباربیتون، کلرال هیدرات یا سایر آرام بخش‌ها، بیهوشی عمومی
- دستگاه گوارش: تغذیه خوراکی، حرکات روده، التهاب مری (ازوفاژیت)، سوراخ شدن روده، رفلاکس معده به مری، اتساع شکم
- عفونت‌ها: گند خونی (سپسیس)، انتروکولیت نکروزان (نوعی بیماری عفونی دستگاه گوارش نوزاد)، مننژیت (التهاب غشای اطراف مغز و نخاع)
- متابولیکی: هیپوگلیسمی (افت قند خون)، هیپوکلسمی (پایین بودن غلظت سرمی کلسیم در نوزادان)، هیپوناترمی (کاهش سطح یونس کلسیم در خون)، هیپرناترمی (افزایش سطح یونس کلسیم در خون)، هیپرآمونمی (افزایش غلظت آمونیاک در خون)، اسیدهای آلی پایین، دمای محیط بالا، هیپوترمی (سرمازدگی نوزاد)، هیپرترمی (گرم شدن بیش از حد بدن نوزاد)
- درد: حاد و مزمن
- تنفسی: پنومونی (ذات الریه)، توده یا ضایعات درونی و یا خارجی که باعث انسداد راه هوایی، فروپاشی راه هوایی فوقانی، آتلکتازی (شش‌چسبیدگی یا فرواُفت شش)، فلج عصب فرنیک (فلج دیافراگم)، سندرم دیسترس تنفسی (جمع شدن مایع در ریه نوزاد)، پنوموتوراکس (هوا جنبی یا وجود هوا در حفره جنب)، هیپوکسی (کاهش اکسیژن‌رسانی به نسوج و ارگان‌های بدن)، ناهنجاری‌های قفسه سینه، خونریزی ریوی
تشخیص آپنه نوزادی
هنگامی‌که کودک علائم را نشان داد، پزشک سعی می‌کند علت اصلی را تعیین کند. روش‌های تشخیصی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- آزمایش‌های خون: این آزمایش‌ها برای بررسی شمارش خون، سطح الکترولیت‌ها و عفونت انجام می‌شوند.
- اندازه‌گیری سطوح اکسیژن: پزشک میزان اکسیژن بدن نوزاد را در طول یک دوره آپنه اندازه‌گیری می‌کند.
- مطالعه: دستگاهی به نام «مانیتور آپنه» می‌تواند به عنوان زنگ خطر برای هر گونه الگوی تنفس غیرطبیعی عمل کند.
مدیریت آپنه نوزادی
باید عامل زمینه‌ای را که ممکن است باعث بروز دوره‌های آپنه شود، ارزیابی کرد. آیا آپنه انسدادی، مرکزی یا مختلط است؟ آیا آپنه خود محدود کننده است یا آپنه نوزاد نیاز به مداخله دارد؟
- اگر یک دوره آپنه و برادیکاردی (کند تپشی) خود به خود برطرف نشد، ممکن است به تحریک لمسی ملایم نیاز باشد. اگر پاسخ آهسته باشد و اگر نوزاد سیانوتیک (نوزاد آبی) باشد، ممکن است نیاز به تهویه با کیسه و ماسک باشد.
تشدید مراقبت‌ها باید برای نوزادانی که نیاز به تهویه با ماسک کیسه‌ای دارند، آغاز شود که شامل تماس MET (تیم مراقب درمان اورژانس) برای نوزادان در محیط بیمارستان می‌شود.
- نظارت قلبی – تنفسی و بررسی اشباع اکسیژن مورد نیاز است.
- اطمینان حاصل شود که سر و گردن نوزاد به درستی (موقعیت خنثی) قرار گرفته‌اند تا راه هوایی مشخص شود. در صورت لزوم ممکن است نیاز باشد تا دهان و سوراخ‌های بینی نوزاد به آرامی مکش شود.
نوزاد را در باید موقعیت خنثی در نظر گرفت زیرا این موقعیت می‌تواند دیواره قفسه سینه را ثابت نگه دارد و به طور بالقوه دفعات آپنه را کاهش دهد.
- تهویه با فشار مثبت غیر تهاجمی (NIPPV) ممکن است مورد نیاز باشد (CPAP یا HFNP). اگر دوره‌های آپنه با وجود تهویه غیرتهاجمی ادامه یابد، باید لوله‌گذاری و تهویه را در نظر گرفت.
- کافئین یک محرک قوی تنفسی و سیستم عصبی مرکزی (CNS) است و عامل دارویی انتخابی است. تحقیقات نشان داده است که کافئین، آپنه را کاهش می‌دهد و نیاز به حمایت از دستگاه ونتیلاتور را نیز کم می‌کند.
درمان آپنه نوزادی
پزشکان ابتدا سعی می‌کنند هر گونه بیماری زمینه‌ای که باعث آپنه نوزادی می‌شود را درمان کنند. آن‌ها اغلب از دارویی به نام سیترات کافئین استفاده می‌کنند. این دارو ماهیچه‌های صاف مانند ریه‌ها را شل می‌کند. هم‌چنین سیستم عصبی مرکزی و ماهیچه‌های قلبی کودک را برای ایجاد تنفس تحریک می‌کند.
سایر گزینه‌های درمانی عبارت هستند از:
- به آرامی پاهای کودک را در طول دوره‌های تنفسی خفیف و متناوب تکان بدهید.
- قرار دادن کودک به گونه‌ای که مطمئن شوید سر و گردن او در موقعیت‌های خنثی قرار دارند تا تنفس راحت‌تر شود.
- استفاده از ساکشن برای باز کردن مجاری تنفسی نوزاد. اگر این کار موثر نباشد، ممکن است کودک نیاز به استفاده از دستگاهی داشته باشد که هوا را تا زمانی که دوباره نفس بکشد وارد ریه‌هایش می‌کند.
- اگر این درمان‌ها جواب نداد، پزشکان می‌توانند از یک کانول بینی با جریان بالا استفاده کنند. این دستگاه هوا را از سوراخ بینی کودک عبور می‌دهد. پزشک ممکن است در موارد شدیدتر دستگاه تهویه مکانیکی را برای تنفس نوزاد تجویز کند.
تهیه مستندات از آپنه
اطمینان حاصل شود که تمام علائم نوزاد به وضوح در جدول مشاهده (ثبت الکترونیک علائم حیاتی) EMR ثبت شده‌اند تا زمان رویداد (وقوع آپنه) را منعکس کنند. با توجه به علائم ثبت شده تصمیم گرفته می‌شود که نوزاد در ردیف آپنه و یا برادیکاردی قرار گیرد.بدین ترتیب با تکمیل کردن اطلاعات مربوط به وقوع آپنه می‌توان تصمیم‌گیری کرد که چه مداخله‌ای برای اصلاح مراقبت‌ها لازم است تا لحاظ شود.
مراقبت خانواده محور از نوزادان مبتلا به آپنه
پزشکن و متخصصان باید اطمینان حاصل کنند که والدین از علت آپنه و نحوه درمان آن آگاه هستند. تمام مداخلات و چرایی ضروری بودن آن‌ها نظیر درمان با کافئین، آنتی بیوتیکها، CPAP یا تهویه را به والدین نوزاد توضیح دهید. اطمینان حاصل کنید که والدین نوزادان نارس می‌دانند که آپنه نارس یک اتفاق طبیعی است و باید با افزایش سن برطرف شود.
مشکلات کودکان مبتلا به آپنه خواب
آپنه‌ای که درمان نشده است و فرد به طور پایدار و جدی با آپنه خواب روزگار سپری می‌کند، می‌توانند باعث بروز مشکلاتی در نوزاد شود که بیماری‌های قلبی و ریوی نمونه‌ای از این مشکلات است. در صورت تداوم آپنه خواب تا بزرگسالی سکته، افزایش فشار خون، دیابت، افسردگی، سر درد را به دنبال دارد. اولین اثرات جدی آپنه خواب در زمانی که کودک به مهد یا مدرسه قدم می‌گذارد و اولیا مدارس و والدین با مشکلاتی در رشد و تکامل کودک و همچین مشکلات رفتاری و خلقی او رو به رو می‌شوند. برخی از این مشکلات عبارت هستند از:
- در مدرسه عملکرد ضعیفی دارند.
- مشکل در تمرکز دارند.
- مشکل در یادگیری دارند.
- مشکلات رفتاری و خلقی دارند.
- اغلب کسل و بی‌حوصله هستند.
- به خوبی وزن نمی‌گیرند.
- بیش فعال و بی‌قرار هستند.