خروج جنین مرده با روش امبریوتومی

روش رویانوتومی یا امبریوتومی Embryotomy، به‌ ویژه اغلب بر روی رحم شکننده و عفونی انجام می‌شود، خطر تروما به عنوان مثال، پارگی رحم، آسیب دهانه رحم یا واژن و آسیب به بافت نرم مادر با فیستول را به همراه دارد. این خطر به ویژه در صورت قطع سر جنین زیاد است. پرسنل کمی این روش‌ها را بلد هستند و تجربه آن را دارند. اپراتورها باید دانش مامایی داشته باشند، باید در انجام مانورهای زایمان تبحر داشته باشند و باید مهارت‌هایی برای مدیریت عوارض احتمالی را داشته باشند.

برخی از پزشکان ترجیح می‌دهند جنین مرده را سزارین کنند تا این که جنین را مثله کنند. با این حال، مستقل از نحوه زایمان (از طریق سزارین و یا واژینال)، زایمان انسدادی خطر قابل توجهی از عفونت نفاس، فیستول و خونریزی پس از زایمان را به همراه دارد. علاوه بر این، سزارین می‌تواند مادر را از نظر بقا و عملکرد در معرض خطر جدی قرار دهد. هدف از عمل جنینی امبریوتومی کاهش چنین خطراتی است. با پینو بیبی همراه باشید تا در خصوص روش امبریوتومی و خروج جنین مرده بیشتر بدانید.

آشنایی با واژه امبریوتومی

واژه امبریوتومی Embryotomy از دو بخش تشکیل شده است: واژه امبریو embryo به معنی جنین یا رویان و بخش دوم tomy پسوندی است به معنی کندن و بریدن. لذا واژه به طور تحت لفظی بریدن جنین معنی می‌دهد. فتوتومیFetotomy  معادل امبریوتومی است و فتو از واژه fetus به معنی جنین گرفتن می‌باشد و تومی هم به معنی کندن و بریدن.

امبریوتومی اشاره به این موضوع دارد خروج جنین مرده از مجرای زایمان است که در آن با تکه تکه شدن جنین در رحم و کاهش ابعاد آن، در مواقعی که زایمان غیرممکن است و جان مادر به خطر می‌افتد، از مجرای زایمان عبور می‌کند. در علم جنین شناسی و مامایی زمانی که جنین به هر دلیلی در بدن مادر می‌میرد و دفع نمی‌شود برای خروج آن دو راه را در پیش دارند تکه تکه کردن جنین تا خروج را تسهیل کند و راه دوم شکافتن شکم مادر و خروج کل محتویات کیسه آمنیوتیک و جنین و جفت است که همان شیوه سزارین است.

جنین مرده یا مرده‌زایی چیست؟

مرگ جنین با این واقعیت مشخص می‌شود که جنین پس از اخراج یا بیرون کشیدن از رحم مادر، نفس نمی‌کشد یا هیچ مدرک دیگری دال بر زنده بودن مانند ضربان قلب، ضربان بند ناف و یا حرکت قطعی ماهیچه‌های ارادی نشان نمی‌دهد. به این فرایند مرده زایی Stillbirth گفته می‌شود که به مرگ جنین بعد از گذشته هفته بیستم حاملگی اشاره دارد.

جنین مرده در رحم به چه معناست؟

مرگ جنین داخل رحمی که IUFD یا مرده‌زایی نیز نامیده می‌شود، زمانی اتفاق می‌افتد که کودک در هفته بیستم بارداری یا بعد از آن در رحم می‌میرد. متأسفانه، سالانه ۲۴,۰۰۰ مرده‌زایی فقط در ایالات متحده امریکا ثبت می‌شود. مرگ جنین داخل رحمی می‌تواند ناشی از عفونت، بیماری‌های ژنتیکی، آسیب‌های فیزیکی و غیره باشد.

خروج جنین مرده یا کاهش حجم جنین مرده

عملیات تخریب برای کاهش حجم جنین مرده برای تسهیل زایمان طبیعی در زمانی که انسداد مانع از وقوع زایمان طبیعی می‌شود، امری لازم است و به چندین طریق صورت می‌گیرد. چندین نوع جنین وجود دارد:

• کرانیوتومی Craniotomy: روشی که در آن سوراخی در جمجمه جنین ایجاد می‌شود تا حجم سر جنین کاهش یابد و از زایمان جلوگیری شود. این کار را می‌توان در صورت انسداد سفالیک و یا سر محبوس شده جنین در وضعیت بریچ انجام داد.
• کرانیوکلاسیس Cranioclasis: روشی برای خرد کردن استخوان‌های جمجمه جنین، در صورت لزوم پس از کرانیوتومی انجام می‌شود تا امکان استخراج سر جنین فراهم شود.
• سر بریدن Decapitation: عملی است که در آن برای رفع نهفتگی ناشی از وضعیت عرضی که در رحم قرار دارد، سر جنین بریده می‌شود.
• بیرون زدگی Evisceration: روشی است که در آن برشی در شکم و یا قفسه سینه جنین در صورت تجمع توده یا مایع (آسیت) که مانع از زایمان جنین می‌شود، ایجاد می‌شود.
• کلیدوتومی Cleidotomy: روشی است که در آن یک یا هر دو ترقوه (شانه جنین) برای کاهش قطر بیاکرومیال در صورت دیستوشی شانه که با مانورهای دیگر برطرف نمی‌شود، بریده می‌شود.

خروج جنین باید در یک مرکز CEmONC انجام شود حتی اگر زمان نوبت شما طول می‌کشد باز هم تامل کنید زیرا عدم تجربه پرسنل می‌تواند خطر دیگر را نیز به همراه داشته باشد.

شرایط عمومی و اقدامات احتیاطی برای امبریوتومی

برای بیرون کشیدن جنین هیچ فوریتی وجود ندارد. اولویت مراقبت‌های ویژه برای مادر است نظیر ایجاد انژیوکت وریدی، هیدراتاسیون IV، درمان آنتی بیوتیکی برای پارگی طولانی مدت غشاء آمنیوتیک و یا عفونت و سونداژ ادراری.

جنین را می‌توان پس از پایداری شرایط بدنی مادر در شرایط زیر خارج نمود:

• تایید مرگ جنین: در سونوگرافی داپلر و اکو سونوگرافی جنین صدای قلب وجود ندارد.
• تأیید مانع زایمان طبیعی به دلیل اندازه و یا ظاهر جنین
• اطمینان از دسترسی کافی به جنین برای خروج آن وجود داشته باشد مانند گشاد شدن کامل و یا تقریباً کامل دهانه رحم و پارگی غشاء کیسه آب جنینی.
• وارد کردن کاتتر فولی در واژن
• انجام این روش در اتاق عمل تحت شرایط سخت آسپتیک و بیهوشی، در صورت پارگی رحم همیشه برای انجام لاپاراتومی (جراحی شکم) باید شرایط آماده باشد.

خطرات و مزایا امبریوتومی

پرسنل و متخصص باید برای توضیح دادن مزایای مورد انتظار (اجتناب از جراحی سزارین) و عوارض احتمالی (لاپاراتومی احتمالی در صورت شکست جنین و یا پارگی رحم) برای مادر و خانواده او باید وقت بگذارند. رضایت بیمار را دریافت کنند.

بررسی بعد از امبریوتومی

پس از بیرون کشیدن جنین مرده از بدن مادر باید موراد زیر را به طور معمول بررسی کرد:

• بررسی و کاووش حفره رحم که چیزی از اجزای بدن جنین و جفت در رحم باقی نمانده باشد و برای پیشگیری از عفونت، تجویز آنتی بیوتیک صورت گیرد.
• بررسی دیواره‌های واژن که چیزی از جنین در آن باقی نمانده باشد. مثلاً برای نوردهی کافی از کِشنده‌های واژن در مجموعه کورتاژ استفاده شود تا واژن کاملاً پاک سازی شود.
• پس از عمل امبریوتومی، به طور معمول اکسی توسین IM و یا آهسته IV تجویز شود: ۵ IU یا ۱۰ IU. در صورت انسداد مسیر زایمان، کاتتر فولی را به مدت ۱۴ روز در محل گذاشته شود تا خطر تشکیل فیستول کاهش یابد.
• مراقبت از بدن جنین مرده: زخم‌های پوستی جنین را بخیه می‌زنند. نوزاد را تمیز می‌کنند و تا بسته به انتخاب والدین جنین، او را به والدین نشان دهند و برای خاکسپاری تحویل بدهند و یا جهت مطالعه اهدا شود.

موانع استفاده از روش امبریوتومی

• شک در مرده یا زنده بودن جنین
• پارگی رحم
• اتساع ناقص دهانه رحم

تجهیزات مورد نیاز برای امبریوتومی

• سوراخ کننده اسملی Smellie
• قیچی دوبوا یا قیچی بزرگ و خمیده
• براون کرانیوکلاست Braun cranioclas
• فورسپس Faure

روش کرانیوتومی برای تظاهرات سفالیک انسدادی

منظور از تظاهرات سفالیک یعنی آن چه از جنین در معاینه کانال زایمان یا دهانه رحم بیرون زده است یا قابل مشاهده است بخشی از سر جنین است.

• دستیار پزشک باید هر دو کف دست را روی شکم مادر بگذارد تا سر جنین را به سمت لگن مادر فشار دهید.
• پزشک باید یک دست را به شکل کانال در واژن مادر قرار دهد و تا جای وارد کند که در تماس با سر جنین باشد.
• با استفاده از دست دیگر، ابزار سوراخ کننده اسملی را در امتداد کانالی که توسط دست اول خود ایجاد شده است (برای محافظت از واژن) حرکت دهد تا زمانی که با سر جنین تماس پیدا کند. پزشک می‌تواند این را تحت دید مستقیم پس از انقباض با جمع کننده‌های واژینال انجام دهد.
• سوراخ باید در مرکز جمجمه ایجاد شود تا از بافت‌های نرم مادر محافظت شود. انجام آن در فونتانل سر جنین راحت‌تر است. ابزار را باید در فونتال سر چرخاند تا سوراخ ایجاد شود و سپس ابزار را خارج کرد تا مایع مغزی – نخاعی و یا ماده مغز بتواند از سوراخ خارج شود.

• هنگامی که مایع مغزی – نخاعی بیرون ریخت، سر جنین جمع می‌شود و زایمان باید آسان‌تر شده باشد زیرا سر راحت‌تر از کانال واژینال عبور می‎کند. در غیر این صورت، با ۳ یا ۴ فورسپس به جمجمه سر جنین کشش باید وارد شود و پوست سر را در اطراف سوراخ گرفته شود. در صورت لزوم، کرانیوکلازیس یعنی خرد کردن جمجعه انجام شود.

توجه: اگر جنین دارای هیدروسفالی است، می‌توان برای ایجاد سوراخ در جمجعه از سوزن آسپیراسیون استفاده کرد تا مادر کمتر آسیب ببیند.

روش کرانیوکلازیس

• براون کرانیوکلاست دارای دو آرواره سفت (دهانه) است که باید به آرامی از طریق واژن وارد و به سر جنین رسانده می‌شود. آرواره توخالی ابزار کرانیوکلاست در کنار جمجمه قرار می‌گیرد که شبیه فورسپس مامایی است.
• باید با دو فک بالا و پایین این ابزار دور سر جنین را گرفت و با پیچ تنظیم کننده آن را سفت کرد و سر جنین را در مطلوب‌ترین جهت چرخاند و خارج کرد.

روش کرانیوتومی برای سر گیر افتاده در موقعیت بریچ

• پزشک باید از دستیار خود بخواهد که هر دو کف دست را روی شکم مادر قرار دهد تا سر جنین را به سمت لگن مادر در اثر این فشار هدایت کند.
• بدن جنین را باید به بیرون و پایین کانال رحم کشید تا به اکسیپوت دسترسی پیدا کرد. در صورت لزوم، دیواره قدامی واژن را با استفاده از کِشنده دیواره واژن جمع کرد.
• سوراخ کننده یا قیچی (اگر سوراخ کننده وجود ندارد) را زیر اکسیپوت قرار داد. ابزار را باید چرخاند تا سوراخ ایجاد شود. برای برش محتویات آن را باز و بسته کرد.
• ابزار سوراخ کننده را باید برداشت و کشش را به تنه جنین وارد کرد. اگر سر در حبس باقی بماند، کشش را می‌توان به طور مستقیم به جمجمه با فورسپس متصل به اطراف سوراخ اعمال کرد.

توجه: اگر جنین هیدروسفالی باشد، می‌توان سوراخ را با سوزن آسپیراسیون جایگزین کرد.

بریدن سر جنین مرده برای موقعیت عرضی در رحم

قرارگیری عرضی (وضعیت خوابیده جنین)، سخت‌ترین نوع موقعیت جنین در رحم است و بیشترین خطر ترومای مادر را به همراه دارد. اگر جنین بزرگ باشد و یا دسترسی به آن سخت باشد، امبریوتومی نمی‌تواند انجام شود و سزارین اولین و تنها گزینه است. باید توجه داشت که عمل سزارین پیچیده خواهد بود، با احتمال مشکل کشیدن جنین و خطر بزرگ شدن هیستروتومی (برش رحمی) وجود دارد. در صورتی که جنین کوچک باشد و دسترسی به آن آسان باشد، می‌توان امبریوتومی را انجام داد. ابتدا در اتاق عمل تحت بیهوشی و کشیدن بریچ کامل و یا بدون کرانیوتومی (جدا کردن سر جنین) انجام می‌شود.

• موقعیت دقیق جنین (موقعیت سر و گردن و این که کدام بازو افتاده است) را مشخص کرد.
• در صورت گیر شدن شانه جنین، دستیار پزشک باید با کشش را روی بازوی جنین  ه افتادگی دارد، اعمال کند (ابتدا نباید بازو جنین را برش داد، زیرا می‌توان از آن برای کشیدن بدن به سمت پایین استفاده کرد).
• پزشک باید یک دست خود را پشت جنین بلغزانید و دستش را مانند قلاب (با انگشت شست و اشاره) دور گردن جنین احاطه کند. با دست دیگر، قیچی بسته را به داخل کانالی که با دست دیگر تشکیل شده است، بلغزانند و آنها را صاف روی دست نگه داشت. نزدیک شدن به گردن جنین در زاویه راست ضروری است.
• با استفاده از انگشتان دست برای کنترل و هدایت قیچی مهم است، گردن جنین را ذره ذره در حفره ایجاد شده توسط دست برش داد و هر بار فقط تیغه‌های قیچی را کمی باز کرد.
• پس از بریدن سر جنین، دست‌ها را یکی پس از دیگری پایین آورد و جسد جنین را تحویل داد.

بیرون زدگی

• در ابتدا باید سعی شود شکم را با سوزن سوراخ کرد. این ممکن است برای کاهش آسیت جنین برای اجازه زایمان کافی باشد.
• در صورت شکست (اعم از کاهش ناکافی مایع و یا توده جامد)، از قیچی برای برش، در زیر دیواره شکم و برداشتن اندام‌های جنین مرده استفاده کرد.

روش کلیدوتومی

بریدن یک یا هر دو ترقوه شانه جنین با قیچی دوبوآ دشوار است و خطر بریدن بافت مادری نیز زیاد است. این کار نباید انجام شود مگر این که تمام مانورهای مامایی معروف به HELPERR که در دیستوشی زایمان با آن پرداخته‌ایم، پس از چندین بار تلاش شکست خورده‌اند.

سخن آخر

متاسفانه امروزه برای خروج جنین مرده از بدن مادر از روش‌های سزارین و لاپاراتومی استفاده می‌شود و خطرات جراحی را برای مادر به دنبال دارد و البته روش کورتاژ نیز در برخی از شرایط استفاده می‌شود که آن هم خطرات مربوط به خود را دارد. اگر جنین در مراحل آخر بارداری مرده باشد برخی از پزشکان از داروهای القاء کننده زایمان استفاده می‌کنند که اثرات این داروها و خطرات آن نیز مشخص است. متاسفانه استفاده از روش‌های امبریوتومی بسیار کم مورد استفاده قرار می‌گیرد زیرا نیاز به تجربه و مهارت پزشک و دستیار پزشک دارد.