رحم هیپوتونیک: علل، عوارض و درمان آن

زایمان هیپوتونیک اختلالی در قدرت پیشرانه رحم (انقباضات پیشروند از لحاظ شدت، قدرت و تعداد) برای زایمان است که به صورت یک الگوی زایمان غیرطبیعی ظاهر می‌شود که منجر به زایمان تاخیری یا طولانی مدت می‌شود که یک نشانه رایج برای سزارین اولیه است. گزینه‌های مدیریتی شامل اقدامات حمایتی، درمان پزشکی و مداخلات جراحی است. با پینو بیبی همراه باشید تا در مورد رحم هیپوتونیک بیشتر بدانید.

علل ایجاد رحم هیپوتونیک

رحم هیپوتونیک وضعیتی است که در آن رحم قادر به ایجاد انقباضات کافی برای خروج جنین در هنگام زایمان نیست. رحم هیپوتونیک می‌تواند منجر به تعدادی از عوارض، از جمله پارگی رحم، افتادگی رحم (پرولاپس رحم) و جدا شدن جفت (دکولمان) شود. شایع‌ترین علت هیپوتونیک رحم، آتونی رحم است که زمانی اتفاق می‌افتد که عضلات رحم به درستی منقبض نمی‌شوند. علل دیگر عبارت هستند از: اسکار رحم، فیبروم رحم و کیست تخمدان.

زایمان هیپوتونیک رحم

زایمان هیپوتونیک یک الگوی زایمان غیرطبیعی است که به ویژه در مرحله فعال زایمان قابل توجه است و با انقباضات رحمی ضعیف و نامناسب مشخص می‌شود که برای ایجاد اتساع دهانه رحم، افاسمان و نزول جنین بی‌اثر است و منجر به زایمان تاخیری یا زایمان طولانی مدت می‌شود. زایمان طبیعی به سه مرحله تقسیم می‌شود که مرحله اول معمولاً در دو مرحله توصیف می‌شود (فاز نهفته و فاز فعال). در فاز فعال، انتظار می‌رود که انقباضات رحمی در فواصل زمانی مکرر رخ دهد و شدت و مدت هر انقباض را افزایش دهد. اینها در زایمان هیپوتونیک دچار اختلال می‌شوند. چهار عامل بر پیشرفت طبیعی زایمان تأثیر می‌گذارند که به‌عنوان چهار پی (4P): قدرت (انقباضات رحمی)، عبور (لگن استخوانی مادر)، مسافر (جنین) و تظاهرات جنین مشخص می‌شوند. زایمان هیپوتونیک در درجه اول یک اختلال در عملکرد قدرت است. نیروی محرکه ناکافی برای ایجاد نزول جنین، اتساع دهانه رحم، و در نهایت خروج جنین و جفت وجود دارد.

درمان رحم هیپوتونیک معمولاً شامل تجویز اکسی‌توسین، هورمونی است که انقباضات رحمی ‌را تحریک می‌کند. در موارد شدید، ممکن است سزارین لازم باشد. درمان اختلال عملکرد رحم هیپرتونیک دشوار است. با این حال، تغییر موقعیت، داروهای توکولیتیک‌های کوتاه اثر (مانند تربوتالین ۰،۲۵ میلی‌گرم IV یک بار)، قطع اکسی توسین در صورت استفاده و استامینوفن ممکن است مفید باشد. 

انقباض هیپوتونیک رحم چیست؟

انقباضات رحمی ‌هیپوتونیک زمانی استفاده می‌شود که انقباضات رحم ضعیف باشد و اتساع دهانه رحم کُند، می‌باشد. با وجود انقباض هیپوتونیک، این شدت انقباض کاهش می‌یابد (کاهش تون انقباضات)، مدت زمان انقباضات کوتاه می‌شود، فواصل زمانی آرامش بین انقباضات ایجاد می‌شود و فواصل زمانی کلی انقباضات افزایش می‌یابد. همان الگوی انقباضات رحمی ‌در حین زایمان حفظ می‌شود، اما انقباضات داخل رحمی‌ به ندرت از ۳۵ میلی‌متر جیوه بیشتر می‌شود. در طول انقباض رحم، مادر درد و ناراحتی کمتری را تجربه می‌کند. معاینه داخلی نشان می‌دهد که دهانه رحم قابل اتساع نیست، غشاها به طور معمول دست نخورده هستند، دهانه رحم به خوبی به ناحیه ارائه شده چسبیده است و لگن منقبض است. مادر ممکن است دچار نگرانی و اضطراب، کم آب و خستگی باشد. اگر مادر دچار انقباض لگن، ارائه نادرست جنین (بریچ یا عرضی) و یا نشانه‌هایی از ناراحتی جنین و مادر باشد، باید برای عمل سزارین برنامه‌ریزی شود.

زمانی که انقباضات رحم ضعیف و اتساع دهانه رحم (دیلاتاسیون) کند است، اغلب اصلاح انقباضات هیپوتونیک رحم استفاده می‌شود. این یک نوع معمولی از انقباضات نابهنجار رحمی ‌است که ممکن است در شروع زایمان ظاهر شود و یا بعد از مدت زمان متغیری از انقباضات موثری ایجاد شود. شدت انقباضات کاهش می‌یابد و همچنین مدت زمانی که انقباضات طول می‌کشد، کاهش می‌یابد. آرامش زیادی بین انقباضات وجود دارد و فواصل زمانی بین انقباضات افزایش می‌یابد.

علائم و نشانه‌های هیپوتونی رحم

• در طول انقباضات رحمی، بیمار کاهش درد و ناراحتی را تجربه می‌کند.
• هنگامی ‌که کف دست روی رحم قرار می‌گیرد، در حین انقباض، شکم کمتر سفت می‌شود.
• در محل درد، دیواره رحم به راحتی قابل تشخیص است.
• معاینه داخلی اتساع دهانه رحم را نشان نمی‌دهد (غشاها معمولاً دست نخورده می‌مانند).
• لگن منقبض است.

چه چیزی باعث ایجاد رحم هیپوتونیک می‌شود؟

انقباضات هیپوتونیک ناشی از عدم تناسب اندازه جنین با لگن بانوی باردار، ناهنجاری جنین، کشش بیش از حد رحم به دلیل یک جنین بزرگ و یا اضطراب بیش از حد بانوی باردار در زمان زایمان رخ می‌دهد. انقباضات هیپوتونیک می‌تواند باعث خستگی و کم آبی در بانوان بارداری شود.

شرایط غیر طبیعی زایمان و اثرات آن بر مادر و نوزاد

انقباضات ضعیف و ناکافی رحم یکی از علل شایع زایمان هیپوتونیک است که باعث زایمان طولانی و کندی اتساع دهانه رحم (دیلاتاسیون) می‌شود و از تزریق اکسی توسین و یا سزارین مدیریت می‌شود. در مقابل انقباضات بیش از حد رحم که بسیار مکرر و دردناک هستند را می‌توان به عنوان هیپرتونیک طبقه‌بندی کرد. این می‌تواند منجر به خستگی و یا هیپوکسی (کمبود اکسیژن) در ریه‌های مادر شود. ممکن است از اپیدورال برای کاهش قدرت انقباضات استفاده شود.

عوارض رحم هیپوتونیک

واکنش بانوی باردار به هیپو تونی رحم شامل:

• زایمان طولانی مدت که ممکن است چند روز طول بکشد.
• مادر ممکن است نگران، مضطرب، کم آب (کم شدن مایع آمنیوتیک در کیسه آب) و ناامید باشد.
• اگر پارگی زودرس غشاء کیسه جنینی رخ بدهد، احتمال عفونت وجود دارد.
• خونریزی شدید پس از زایمان PPH در مرحله سوم زایمان به دلیل آتونی رحم امکان‌پذیر است.

واکنش جنین به هیپوتونی رحم شامل:

• در صورت پاره شدن پرده و غشای کیسه آمنیوتیک؛ پیشانی یا ناراحتی جنین.

مدیریت هیپوتونیک رحم

برای تشخیص رحم هیپوتونیک بررسی کامل پرونده بانوی باردار (زائو) لازم است. سپس برای اطمینان از این که آیا بانوی حامله واقعاً در حال زایمان است یا خیر؟! باید ابتدا انقباضات رحم با دقت ردیابی شود آیا از قوانین ۴۱۱ یا ۵۱۱ پیروی می‌کند. در مرحله دوم باید بررسی شود تا CPD (عدم تناسب سر نوزاد با لگن مادر) و وضعیت ارائه جنین نادرست (بریچ و یا عرضی) وجود نداشته باشد. یا اگر هست چگونه زایمان مدیریت شود و آیا به مانوری برای زایمان احتیاج است. برای سازماندهی زمان مدیریت زایمان باید اقدامات زیر را انجام داد؛

• اگر مادری دارای لگن منقبض، ارائه بد جنین (غیر سفالیک) و یا علائم ناراحتی جنین و مادر است، برای سزارین فوری برنامه‌ریزی شود.
• برای حفظ روحیه و جلوگیری از ناراحتی‌های روانی به مادر اطمینان داده شود و حمایت عاطفی کافی به مادر داده شود.
• بانوی باردار مرتباً روده خود را با آب پر کند و سپس آب (ادم) خالی شود. باید مادر تشویق شود که مثانه را مرتب تخلیه کند. اگر نتواند خود را تخلیه کند، باید کاتتریزاسیون انجام شود.
• با تزریق ۵ درصد دکستروز و نوشیدن آب فراوان، تعادل مایعات و الکترولیت‌های بدن زائو و هم چنین نیاز به مواد مغذی را حفظ کنید.
• برای داشتن خوابی سالم برای زائو، باید محیطی آرام برای بانوی باردار ایجاد شود و به اندازه کافی از داروهای آرام بخش استفاده شود.
• انقباضات رحمی ‌را می‌توان با شکسته شدن غشاء آمنیوتیک (آمنیوتومی) و به دنبال آن تزریق یک قطره اکسی توسین تسریع کرد.
• اگر علیرغم پارگی مصنوعی غشاء ARM و دریافت اولین رژیم قطره‌ای اکسی توسین، زایمان پیشرفت نکرد و علائمی‌از ناراحتی مادر و یا جنین وجود داشت، باید برای جراحی سزارین برنامه‌ریزی کرد.
• باید پیوسته مراقب شرایط مادر و جنین بود.
• اگر سر جنین پایین (وضعیت سفالیک) است، زایمان با کمک فورسپس و یا وکیوم، اودون توصیه می‌شود. جریان تزریق اکسی توسین را تا یک ساعت پس از تولد نوزاد باید ادامه دارد. اگر قطره اکسی توسین شروع نشود، مدیریت فعال مرحله سوم زایمان را می‌توان با تجویز به دست آورد.
• ارگومترین ۰،۵ میلی‌گرم IM بعد از زایمان قدامی ‌شانه (شرایط دیستوشی زایمان) برای جلوگیری از خونریزی شدید پس از زایمان PPH باید تجویز شود.

دیستوشی هیپوتونیک رحم چیست؟

دیستوشی هیپوتونیک رحم یک مشکل در رحم است که می‌تواند در هنگام زایمان مشکلاتی ایجاد کند. رحم ماهیچه‌ای است که برای کمک به بیرون راندن کودک در طول زایمان منقبض می‌شود. اگر رحم خیلی ضعیف باشد، ممکن است نتواند به درستی منقبض شود. این می‌تواند باعث گیرکردن نوزاد در کانال زایمان شود. دیستوشی هیپوتونیک رحم در مادران بار اول و در زنانی که سزارین شده‌اند بیشتر دیده می‌شود. حتی در رحم‌هایی که قبلاً حفاظ نشده بودند، گزارش‌هایی از پارگی‌های رحم و پارگی دهانه رحم ناشی از پروستاگلاندین‌ها و آنالوگ‌ها گزارش شده است.

راهکارهای کاهش عوارض هیپوتونیک رحم

برای کاهش خطر عوارض جانبی، می‌توان از دوزهای کمتر (۰،۴ میلی‎گرم داخل سرویکس یا ۳ میلی‎گرم داخل واژینال) و اجتناب از ترکیب با اکسی توسین استفاده کرد. دینوپروستون هم چنین می‌تواند دهانه رحم را نرم کند و انقباضاتی را که بیشتر شبیه زایمان خود به خودی هستند، امکان پذیر می‌کند. ممکن است سطوح بیش از حد بالای اکسی توسین باعث هیپرتونوس رحم شود، وضعیتی که در آن رحم بین انقباضات شل نمی‌شود و هم چنین باعث ناراحتی جنین شود. اکسی توسین در دوزهای بالا اثر ضد ادراری ضعیفی دارد زیرا مربوط به وازوپرسین است و دوزهای زیاد می‌تواند باعث احتباس مایعات شود.

در مورد زایمان القایی به احتمال زیاد یک روش دردناک و تهاجمی‌ مورد نیاز است. مایع به حفره آمنیوتیک تزریق می‌شود تا فضا را گسترش دهد و فشار بند ناف را کاهش دهد. محلول در دمای اتاق بین ۱۰ تا ۲۰ میلی‌لیتر در دقیقه در محلول سالین و یا لاکتون رینگر تزریق می‌شود. برای اندازه‌گیری قدرت انقباض آن در رحم قرار داده می‌شود که به آن پلی هیدرآمنیوس نیز می‌گویند.

انفوزیون خیلی سریع خون، بر خلاف اسکار قبلی بخش تحتانی رحم، می‌تواند باعث سوراخ شدن رحم شود. مقدار UBF با فرمولی به نام UBF=(UAP*UVP) / UVR تعیین می‌شود. کاهش فشار شریان رحمی ‌می‌تواند ناشی از هیپوولمی، انسداد سمپاتیک، بیهوشی عصبی، مصرف بیش از حد بیهوشی، گشادکننده عروق و تهویه با فشار مثبت بیش از حد باشد، در حالی که افزایش فشار شریان رحمی‌ می‌تواند ناشی از فشرده‌سازی ورید کاوال، انقباضات رحمی، بیهوشی عمومی‌اکسی توسین باشد. می‌توان در حین زایمان با تجویز داروهای بی حس کننده فرار، این شرایط را تحت کنترل گرفت. پس از زایمان، این عوامل کاهش یا حذف می‌شوند تا آتونی رحم به حداقل برسد. داروهای دیگری نیز وجود دارند که بر تن رحم تأثیر نمی‌گذارند (مانند پروپوفول، مواد افیونی، بنزودیازپین‌ها و شل‌کننده‌های عضلانی) که اغلب پس از زایمان تجویز می‌شوند.

سوکسینیل کولین اغلب با بیهوشی عمومی ‌در زنانی که در انتظار بچه‌دار شدن هستند استفاده می‌شود، زیرا شروع سریع و مدت کوتاهی دارد. سطح پتاسیم مادر و میالژی از جمله عوارض جانبی است که می‌تواند در زنان باردار رخ دهد، درست مانند مواردی که در زنان غیر باردار رخ می‌دهد. زایمان سزارین نیازی به شل شدن عضلانی ندارد و ممکن است از مسدود کننده‌های عصبی عضلانی غیر دپلاریز کننده مانند روکورونیوم استفاده شود. یک شل کننده عضلانی غیر دپلاریزان، مانند شل کننده‌های سروتونین مانند، باید برای مرحله آخر زایمان سزارین، چه در بیهوشی عمومی‌ و چه آرام سازی عضلانی استفاده شود. تجویز همزمان گلیکوپیرولات و نئوستیگمین یک روش رایج برای معکوس کردن انسداد عصبی عضلانی است. تربوتالین می‌تواند به درمان برادیکاردی جنین و هیپرتونوس رحم که هر دو ناشی از تشنج مادر هستند، کمک کند. موارد قبلی عوارض جانبی در سالهای اخیر در نتیجه تزریق آمنیو گزارش شده است.

چندین بیماری، مانند افزایش تون پایه رحم، هیپرتونوس رحم و برادیکاردی جنینی، ممکن است با نرخ انفوزیون کمتر کنترل شوند. در موارد نادر، پارگی رحم، افتادگی بند ناف، ریزش بند ناف، آمبولی مایع آمنیوتیک و عوارض یا مرگ مادر اتفاق افتاده است. در طول CSE، بروز برادیکاردی جنینی مشابه سوفنتانیل است، زمانی که از دوزهای برابر استفاده می‌شود. در این مورد، فشار خون پایین مادر می‌تواند باعث هیپوپرفیوژن رحمی‌ جفتی شود که می‌تواند منجر به تغییرات FHT جنین شود. عدم تعادل ناگهانی در آدرنالین و نورآدرنالین مادر در طول بیهوشی عصبی ممکن است یکی از دلایل احتمالی FHT دسته II باشد.

در زایمان هیپوتونیک، انقباضات رحمی ‌ضعیف و ناکافی است که باعث اتساع دهانه رحم، افاسمان و نزول جنین می‌شود و در نتیجه زایمان طولانی یا سخت می‌شود که می‌تواند ناشی از زایمان کند یا سخت باشد. زایمان هیپوتونیک اغلب به دلیل مشکل در موقعیت جنین یا تون عضلانی رحم ایجاد می‌شود. دلایل مختلفی وجود دارد که چرا این اتفاق می‌افتد، اما اغلب به دلیل مشکل در وضعیت قرارگیری جنین ایجاد می‌شود. از آن جایی که هم زایمان هیپوتونیک و هم دیستوشی می‌توانند باعث تاخیرهای طولانی مدت زایمان شوند، تمایز بین آنها می‌تواند دشوار باشد. اگر در حال تجربه زایمان هیپوتونیک هستید، ممکن است پزشک به شما توصیه کند که یک معاینه دهانه رحم انجام دهید تا ببیند آیا مراحل زایمان در حال پیشرفت است یا خیر و از این معاینه برای رد هر گونه مشکل در کودک متولد نشده شما استفاده می‌شود. اگر پزشک مشکوک به دیستوشی باشد، ممکن است به شما توصیه کند که سزارین کنید تا مطمئن شوید که فرزندتان زودتر به دنیا می‌آید.

سخن آخر

در حالت هیپوتونیک رحم؛ انقباضات رحم نامنظم، نادر و بی‌اثر است. تشخیص این عارضه با لمس و زمان‌بندی طول انقباضات انجام می‌شود. معاینه مکرر واژینال دهانه رحم را نشان می‌دهد که گشاد نمی‌شود. انقباضات ممکن است با آبرسانی مجدد، آرام‌سازی (به عنوان مثال با بیهوشی اپیدورال)، پارگی غشاها و استفاده از سینتوسینون داخل وریدی تقویت شوند. دوز سینتوسینون باید بر اساس قدرت و مدت انقباضات رحمی ‌برای جلوگیری از عملکرد هیپرتونیک رحم یا تشکیل یک حلقه انقباضی تیتر شود.