ارزیابی داپلر در بارداری دوقلو
تشخیص بارداری دوقلو در حالی که باعث خوشحالی بسیاری از والدین و خانواده‌ها می‌شود، منبع نگرانی و اضطراب متخصصین زنان و زایمان است. بارداری چالش‌های زیادی را به همراه دارد و قطعاً بارداری دو قلو یا چند قلویی چند برابر چالش‌برانگیز خواهد بود. سونوگرافی داپلر یک روش تصویربرداری برای مشخص کردن عوارض و ناهنجاری‌ها در بارداری است. عمده عوارض بی‌شمار حاملگی دوقلویی که در سونوگرافی داپلر اغلب نارسایی جفت و مشکلات گردش خون مشترک جفت در دوقلوهای تک کوریونی می‌باشد. این مقاله کمک می‌کند تا بفهمیم سونوگرافی داپلر چیست، چرا نظارت بر بارداری دوقلویی ضروری است و ارزیابی غیرطبیعی داپلر برای نوزادان پس از تولد چه معنایی دارد. با پینو بیبی همراه باشید.
چرا نظارت بر بارداری دوقلو ضروری است؟
بارداری چند قلویی زمانی اتفاق می‌افتد که در یک بارداری بیش از یک نوزاد به طور همزمان وجود داشته باشد. معمولاً تعداد قل‌ها دو نفر است اما ممکن است شامل سه قلو یا به ندرت بیشتر (چهار یا بیشتر) باشد. در مقایسه با تک قلوها، بارداری دوقلویی با خطرات بالاتری برای مادر و جنین همراه است.
در حاملگی‌های چند قلویی چه پارامترهایی باید ارزیابی شود؟
با توجه به نرخ بالای عوارض جنینی (چالش‌های بارداری دوقلویی)، بارداری دوقلویی نیاز به نظارت دقیق و پیگیری مکرر و برنامه‌ریزی دقیق برای نحوه و زمان زایمان دارد. ارزیابی اولتراسوند رشد جنین، حجم مایع آمنیوتیک و سرعت سنجی داپلر (آزمایش اولتراسوند) ابزارهای کلیدی برای شناسایی و نظارت بر عوارض احتمالی در نوزادان در بارداری دوقلویی هستند. در طول هر معاینه اولتراسوند قبل از تولد، پزشک بر روی اندازه‌گیری اندازه سر، شکم و پاهای هر کودک تمرکز می‌کند، پس از آن وزن هر نوزاد محاسبه و بر حسب صدک برای سن بارداری رتبه‌بندی می‌شود. در مرحله بعد، یک ارزیابی اولتراسوند از هر کیسه مایع آمنیوتیک برای ارزیابی تطابق و در نهایت، جریان خون در هر گردش خون جنین تخمین زده خواهد شد.
تعاریف رایج در حاملگی دوقلویی یا چند قلویی
یک جفت تک به طور معمول از یک جنین منفرد حمایت می‌کند. هنگامی که شرایطی پیش می‌آید که در آن دو جنین مجبورند جفت واحدی داشته باشند، گاهی اوقات ممکن است عوارضی ایجاد شود.
دوقلو همسان چیست؟
دوقلوهای همسان که دوقلوهای تک تخمی نیز نامیده می‌شوند از لقاح یک تخمک منفرد توسط یک اسپرم منفرد به وجود می‌آیند که تخمک بارور شده سپس به دو قسمت تقسیم می‌شود. دوقلوهای همسان ژنوم یکسانی دارند و همیشه از یک جنس (هر دو دختر و یا هر دو پسر) هستند.
دوقلو ناهمسان چیست؟
دوقلوهای ناهمسان (دو تخمکی) از لقاح دو تخمک جداگانه با دو اسپرم متفاوت در طول یک بارداری به وجود می‌آیند. آن‌ها نیمی از ژنوم خود را مانند هر خواهر و برادر دیگری به اشتراک می‌گذارند. دوقلوهای ناهمسان ممکن است از یک جنس نباشند یا ظاهر مشابهی نداشته باشند.
دوقلو دی کوریونیک چیست؟
واژه کوریون «Chorion» ریشه لاتین دارد که به جفت اشاره دارد و کلمه آمنیون «Amnion» به کیسه یا «غشاهایی» که هر جنین را احاطه کرده‌اند اشاره دارد. دوقلوهای ناهمسان (۲ تخمک و ۲ اسپرم) هر کدام توسط کیسه آمنیوتیک خود احاطه شده‌اند و جفت جداگانه خود را دارند. بنابراین دوقلوهای ناهمسان دی کوریون و دو جفت هستند هر جنین برای خودش کیسه آب و جفت جدا دارد.
دوقلوهای تک کوریونیک یا منوکوریونیک چیست؟
دوقلوهای همسان که جفت واحدی دارند، دوقلوهای تک کوریونیک (MC) نامیده می‌شوند. ۷۰ درصد از دوقلوهای همسان ممکن است در نهایت یک جفت مشترک داشته باشند. تنها یک درصد از دوقلوهای همسان، جفت و کیسه آمنیوتیک مشترک دارند و این خطر قابل توجهی دارد. بنابراین در دوقلوهای همسان سه حالت قابل تصور است. دوقلوهای با جفت و کیسه آمنیوتیک مشترک، دوقلوهایی با جفت و کیسه آمنیوتیک جدا و در نهایت دوقلوهای با جفت مشترک و دو کیسه آمنیوتیک.
چالش تشکیل بند ناف و محل جفت در دوقلویی
هنگامی که دو جنین دارای یک جفت مشترک هستند، بند ناف آن‌ها ممکن است در هر جایی از جفت کاشته شود (هیچ الگوی مشخص یا قابل پیش‌بینی وجود ندارد) و بسته به جایی که سلول زیگوت در دیواره رحم لانه گزینی می‌کنند، یک جنین ممکن است سهم کمتری از جفت نسبت به دوقلوهای خود داشته باشد و در نتیجه جریان خون و تغذیه کمتر به یک جنین و بیشتر برای جنین دیگر (اشتراک نابرابر جفت) توزیع می‌شود. در نتیجه، گر چه دوقلوهای همسان معمولاً مواد ژنتیکی مشابهی دارند، اما در واقع ممکن است رشد متفاوتی برای رشد و نمو در محیط رحم داشته باشند. مانند ریشه‌های یک درخت، رگ‌های خونی که از هر طناب کاشته شده بند ناف خارج می‌شوند، ممکن است در زیر سطح به یکدیگر متصل شوند، زیرا چیزی باعث جدایی آن‌ها را در یک جفت نمی‌شود. بسته به نوع عروقی که به کدام یک (یکی از جنین‌ها) وصل می‌شوند، یک جنین ممکن است به دیگری خون انتقال دهد. در ادامه به هر یک از این عوارض، خطرات و درمان‌های بالقوه آن‌ها خواهیم پرداخت.
سونوگرافی داپلر دقیقاً چیست؟
سونوگرافی داپلر یک روش بدون درد و غیر تهاجمی است که با همان تجهیزات و همزمان با سونوگرافی برای اندازه‌گیری جریان خون در رگ‌های خونی مادر و جنین دزون رحمش انجام می‌شود. معاینه با سونوگرافی داپلر، با سونوگرافی معمولی تفاوتی ندارد، به جز صداهای دستگاه اولتراسوند که توسط جریان خون در رگ یا دریچه نمونه‌برداری ایجاد می‌شود بنابراین بانوی آبستن نباید استرسی داشته باشد و اقدام خاصی نیاز نیست که انجام دهد. سونوگرافی داپلر با اندازه‌گیری امواج صوتی منعکس شده از اجسام متحرک، در این مورد، گلبول‌های قرمز داخل رگ‌های خونی کار می‌کند، این به عنوان «اثر داپلر» شناخته می‌شود. این آزمایش در عروق ضروری واقع در بند ناف، مغز جنین، کبد و قلب هر نوزاد انجام می‌شود.
در طول سونوگرافی داپلر، یک تکنسین آموزش دیده در تصویربرداری اولتراسوند (سونوگرافیست) یا یک پزشک مبدل (پروب یا کاوشگر) را روی پوست در شکم (بانوی باردار) حرکت می‌دهد و در صورت لزوم از یک ناحیه به ناحیه دیگر حرکت می‌کند. در طول معاینه، ممکن است از زائو خواسته شود که نفس خود را حبس کند یا در زمانی که سونوگرافی نمونه داپلر را دریافت می‌کند، بی‌حرکت بماند.
سونوگرافی داپلر در بارداری چند قلویی چه اهمیتی دارد؟
در اولین اسکن اولتراسوند، جفت در بارداری دوقلویی به دقت بررسی می‌شود. این اسکن جفت به این موضوع اشاره دارد که آیا جنین‌ها دارای جفت جدا هستند و یا دارای جفت مشترک دارند. علاوه بر این، سونوگرافی هم چنین تعیین می‌کند که آیا هر نوزاد در کیسه آمنیوتیک خودش است یا این که کیسه مشترکی دارد.
دانستن کوریونی بودن حاملگی‌های چند قلویی ضروری است زیرا نوزادانی که جفت مشترک دارند، احتمال بیشتری برای داشتن عوارض در دوران بارداری دارند. بنابراین، سونوگرافی داپلر در مدیریت حاملگی‌های چندقلویی، به ویژه در مواردی که به عنوان مونوکوریونیک (یک جفت مشترک) شناخته می‌شوند، حیاتی است. نوزادانی که کیسه مشترک دارند نیز شانس بیشتری برای عوارض دارند.
جفت در دوقلوهای مونوکوریونیک اتصالات عروقی نامنظمی را نشان می‌دهد که در شرایط پاتولوژیک می‌تواند تامین مواد مغذی برای رشد جنین و اکسیژن رسانی برای یک یا هر دو دوقلو را به خطر بیندازد.
ارزیابی سونوگرافی داپلر در دوقلوهای تک کوریونیک در تشخیص اختلال در گردش خون جنین و پیگیری بالینی مفید است. این معاینه به پزشک زنان و زایمان اجازه می‌دهد تا اطلاعات بیشتری در مورد سلامت جنین‌ها به دست آورد تا تشخیص دقیقی انجام دهد و تصمیم‌گیری در زمان زایمان و پیگیری بارداری‌های چند قلویی را بهینه کند.
سرعت سنجی داپلر در عوارض تهدید کننده حیات حاملگی دوقلویی تک کوریونیک، از جمله محدودیت رشد انتخابی جنین (FGRs)، سندرم انتقال خون دوقلو (TTTS)، توالی پلی سیتمی کم خونی دوقلویی، توالی سندرم پرفیوژن شریانی دوقلوی معکوس و مرگ داخل رحمی منفرد (IUD) استفاده می‌شود.
نکته مهم این است که در صورت تشخیص پاتولوژیک در حاملگی دوقلو، ارزیابی داپلر برای تشخیص شرایط خاص مانند توالی پلی سیتمی کم خونی دوقلو و هم چنین برای درجه‌بندی شدت سایر عوارض از جمله محدودیت انتخابی رشد جنین و کم خونی جنین کلیدی است.
آیا باید یک ارزیابی داپلر از بارداری دوقلویی داشت؟
اگر بانویی حاملگی دوقلویی یا بیشتر دارد، اسکن‌های سونوگرافی اضافی به بانوی باردار توصیه می‌شود تا متخصص زنان و زایمان و یا ماما مطمئن شود که حال عمومی بانوی آبستن خوب است و جنین‌ها را از نزدیک تحت نظر داشته باشند.
بانوانی که حاملگی دوقلو دی کوریونی بدون عارضه دارند باید اسکن سه ماهه اول، اسکن دقیق سه ماهه دوم و اسکن هر چهار هفته یکبار انجام دهند.
دوقلوهای دی کوریونی عارضه‌دار بسته به شدت آن‌ها باید بیشتر تحت نظر باشند. دوقلوهای بدون عارضه مونوکوریون باید اسکن سه ماهه اول را داشته باشد و هر دو هفته بعد از هفته ۱۶ بارداری اسکن شود تا سریعاً سندرم انتقال خون قل به قل (TTTS) و توالی دوقلو کم خونی – پلی سیتمی (TAPS) تشخیص داده شود. دوقلوهای مونوکوریون عارضه‌دار بسته به شرایط و شدت آن باید بیشتر معاینه شوند. به عنوان مثال، در یک بارداری دوقلوی بدون عارضه، تصویربرداری اولتراسوند باید در سه ماهه اول و دوباره در حدود هفته ۲۰ بارداری (سه ماهه دوم) انجام شود. دوقلوهای مونوکوریون بدون عارضه باید اسکن سه ماهه اول را انجام دهند و بعد از هفته ۱۶ هر دو هفته یکبار اسکن شوند تا فوراً سندرم انتقال خون قل به قل (TTTS) و توالی دوقلو کم خونی – پلی سیتمی (TAPS) و محدودیت رشد انتخابی جنین (sFGR) تشخیص داده شود.
غربالگری سونوگرافی در دوقلوها
دوقلوهای تک‌کوریونیک
اسکن هفته ۱۲- ۱۳+۶ (سونو در هفته ۱۲ یا ۱۳ بارداری و سپس ۶ هفته بعد از آن) برای هر جنین بر اساس بارداری تک قلو، سونوگرافی نوکال (NT) برای غربالگری آنیوپلوئیدی (ناهنجاری در تعداد کروموزوم‌ها) در دوقلوها استفاده می‌شود و با آزمایشات بیوشیمی ترکیب می‌شود تا ارزیابی خطر را ارائه دهد.
- طول تاج تا کفل (CRL) ناسازگار در دوقلوهای تک کوریونی با افزایش خطر ایجاد محدودیت رشد انتخابی جنین (sFGR) همراه است.
- سونوگرافی نوکال ناسازگار در دوقلوهای تک کوریونی ممکن است با افزایش خطر ایجاد بعدی سندرم انتقال خون دوقلوها (TTTS) همراه باشد.
- به دلیل عوارض احتمالی دوقلوزایی تک کوریونیک، از جمله سندرم انتقال خون دوقلوها (TTTS)، توالی دوقلو کم خونی – پلی سیتمی (TAPS) و محدودیت رشد انتخابی جنین (sFGR)، اسکن دو هفته‌ای از هفته ۱۶ بارداری تا زایمان توصیه می‌شود.
هر اسکن باید شامل موارد زیر باشد:
- بیومتری برای هر دو قلو شامل وزن تخمینی جنین (EFW) از ۲۰ هفتگی، عمیق‌ترین پاکت عمودی مایع آمنیوتیک برای هر دو کیسه آمنیوتیک در بارداری دوقلویی، وجود و عدم پر شدن مثانه و معده.
- مدارک ارزیابی داپلر شریان ناف (UA Doppler) از ۲۰ هفته یا قبل از آن در صورت وجود علائم TTTS یا sFGR و ارزیابی جریان طبیعی، غایب یا معکوس در گردش دیاستولیک خون جنین‌ها.
- اسکن آناتومی در حدود هفته ۲۰ بارداری
- از هفته ۲۴، حداکثر سرعت سیستولیک شریان مغزی میانی جنین(MCA) (PSV) در هر دوقلو.
در صورت مرگ یکی از جنین‌ها، خطر آسیب مغزی ایسکمیک در قل زنده مانده، وجود دارد.
باید به تصویربرداری رزونانس مغناطیسی(MRI) 6 هفته پس از واقعه یا بیشتر بسته به خواسته‌‌های والدین توجه شود. توجه داشته باشید MRI یک تصمیم در سطح سوم است.
دوقلوهای دی کوریونی
اسکن هفته ۱۲-۱۳+۶ برای هر جنین بر اساس بارداری تک قلویی و سونوگرافی نوکال (NT) برای غربالگری آنیوپلوئیدی (ناهنجاری کروموزومی) در دوقلوها استفاده می‌شود و با آزمایشات بیوشیمی ترکیب می‌شود تا ارزیابی خطر را ارائه دهد.
- اسکن آناتومی (تشریحی) در هفته ۱۹ به بعد بارداری انجام می‌شود.
- اسکن سه ماهه سوم (اسکن رشد) هر چهار هفته، با افزودن سونو داپلر و رشد هر دو هفته اگر هر دوقلو معیارهای جثه کوچک (SGA) برای بارداری را داشته باشد.
تصمیم‌گیری برای انجام تعیین سطح سونو داپلر: مرحله کوینترو Quintero
| مرحله ۱ | <20 هفته دوقلو اول شاخص DVP 2 < سانتی متر و دوقلو دوم > 8 سانتی متر |
| > 20 هفته دوقلو اول شاخص DVP 2 < سانتی متر و دوقلو دوم > 10 سانتی متر | |
| مرحله ۲ | فقدان مثانه در دوقلو با الیگوهیدرآمنیوس |
| مرحله ۳ | داپلر غیرطبیعی بحرانی در هر دوقلو (داپلر شریان نافی وجود ندارد یا معکوس) |
| مرحله ۴ | هیدروپس در هر دوقلو |
DVP عمیق‌ترین پاکت در اندازه‌گیری میزان مایع آمنیوتیک
اگر نوزادان ارزیابی داپلر غیرطبیعی داشته باشند، پس از تولد نوزادان چه معنایی دارد؟
قابل ذکر است، در دوقلوهای مونوکوریونیک، سونوگرافی داپلر غیرطبیعی با نرخ بالاتر مرگ جنین و آسیب عصبی ناشی از دوقلوهای زنده همراه است، در درجه اول به دلیل تخلیه جنین زنده در گردش خون جنین مرده، که باعث هیپوولمی و کم خونی حاد می‌شود.
علاوه بر این، عوارض خاص بارداری دوقلو، مانند سندرم انتقال خون دوقلو (TTTS) یا محدودیت رشد انتخابی جنین، نوزادانی را که ارزیابی غیرطبیعی سونوگرافی داپلر دارند، در معرض چندین مشکل سلامتی در دوران بارداری، زایمان و حتی درازمدت قرار می‌دهد (پیشنهاد می‌کنیم مقاله چالش‌های بارداری و زایمان دوقلویی را مطالعه نمایید). به عنوان مثال، احتمال اختلال در رشد نوزادان در دوران بارداری بیشتر است، در حالی که احتمال مرگ یک یا هر دو جنین دوقلو در رحم وجود دارد. بنابراین بسیار توصیه می‌شود که بارداری دوقلو به طور ویژه در دوران بارداری و زایمان پیگیری شود تا هر گونه عوارض احتمالی به سرعت شناسایی و درمان شود.
آیا ارزیابی داپلر خطراتی دارد؟
هیچ خطر شناخته شده‌ای برای انجام سونوگرافی داپلر وجود ندارد. هم‌چنین سونو داپلر در دوران بارداری بی‌خطر در نظر گرفته می‌شود.